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滁州市“點線面結合”開辟慢病監管新路徑

發布日期:2021-09-15 16:28信息來源:醫保局辦公室 【字體:  

滁州市醫保部門始終把管好人民群眾的“救命錢”作為首要政治任務,該市圍繞國家醫保智能監控示范點項目建設,構建八大體系、四項機制,打造“立體化”智能監控“滁州模式”。202012月,上線國家醫保智能監控系統,針對慢病管理的難點和困點,通過“點線面結合”工作舉措,開辟具備滁州特色的慢病監管新路徑。上半年,全市普通慢性病門診統籌支出1.48億元,同比減少6.53%,以智能化助推慢病監管實效化,醫?;鸨O管精細化得到有效提升。

示范帶動,突出監管點。滁州市將慢病監管納入國家醫保智能監控示范點重要項目,開發醫保智能監控系統,搭建慢病診療行為審核子系統,作為該系統“1112”模式建設的核心內容之一。按照分批次試點推進方式,首批實現醫保監管系統與14家二級以上試點定點醫療機構聯網監管。運用移動稽核、人臉識別等技術,實時開展大數據篩查,對照慢病規則,監控門診用藥品種和費用,重點監控藥品適應癥、藥品禁忌及藥品用量。建立慢病個人電子檔案及個人臺賬,進行全流程跟蹤管理。上半年,通過智能審核系統,慢病監管實際確認扣款達198萬余元,扣款率5.4%,同期扣款率增加0.5%。

智能監控,構建監管線。注重事前提醒效應,針對醫保政策、用藥診療合理性等方面的異常數據進行分析和監控,制定事前提醒規則,在定點醫療機構醫師端,自動彈出提示框,規范醫師診療行為。注重事中干預效應,對有明確特征的違規行為,在費用結算過程中給予事中提醒控制。注重事后審核效應,實時監控醫療結算數據,根據違規數據建立對定點醫藥機構處罰快速反應機制,實現精細化監管。截止6月份,事前提醒超2300次,審核疑點數量6.6萬條,實際扣款疑點數量4.8萬條,陽性率達72%。

豐富規則,覆蓋監管面。依據安徽省基本醫療保險門診慢特病病種目錄和安徽省基本醫療保險慢特病門診用藥目錄,滁州市豐富慢病規則,形成重點人群管理分析模型,做到省級63種病種全覆蓋,梳理智能審核本地慢性病規則,總結225萬余條慢病監管知識點,做到藥品目錄外用藥精準識別。及時下發規則庫至定點醫療機構,試點醫院改造合理用藥系統,納入提醒范圍,便于醫院規范診療行為。深入14家試點定點醫療機構調研,征求意見豐富知識點2萬余條,提升規則的科學性和完整性。

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