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全椒縣重拳出擊維護醫?;鸢踩?/h1>
發布日期:2021-09-08 17:58信息來源:醫保局辦公室 【字體:  

 

全椒縣醫保局始終將打擊欺詐騙保、維護醫?;鸢踩鳛獒t保工作的第一要務,通過政策宣傳、健全機制、總額預算、網上智能監控、人工審核、第三方病歷評估等多措施,保持高壓態勢、切實營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍,出重拳打擊欺詐騙保行為。

一是開展醫保政策宣傳培訓。采取集中會議、上門解說政策、發放醫保政策宣傳資料、微信工作群留言等方式對各參保單位和定點醫療機構、定點藥店(簡稱“兩定機構”)進行醫保政策宣傳,《醫療保障基金使用監督管理條例》,國家醫保局第二號令《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、第三號令《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等。提高了相關工作人員的醫保業務知識和管理水平。

二是落實聯動協作工作機制。全力推進形成醫?;鸨O管合力??h政府成立由分管副縣長任組長,縣醫保、衛健、市場監管、公安、紀檢等部門負責同志為成員的打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組,建立聯席會議制度,定期召開會議,分析研究醫?;疬\行情況,解決打擊欺詐騙保工作中一些難點、痛點問題。

三是多樣化多形式基金監管。對“兩定機構”不定期現場稽查。組織醫院、衛健有關專家、醫保業務骨干采取“飛檢”模式,對“兩定機構”實施現場稽查;實時人工審核。對市域外未及時結算的醫療費用,審核重點為其報銷材料完整性、票據真實性。在人工加智能基礎上進行月度醫療費用抽查。依據醫保政策同時結合智能審核系統,全面審核并重點抽查,對結算中違規的費用逐一進行審核扣款。第三方病歷評估。聘請第三方醫療、信息、醫保專家,每季度對定點醫療機構的病歷進行審核評估。

四是實行舉報獎勵鼓勵監督。鼓勵社會舉報和監督欺詐騙保醫?;鹦袨?,廣泛宣傳和認真貫徹國家和省、市局出臺的《欺詐騙保醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》,公布96355舉報電話,鼓勵社會各界參與監督和舉報欺詐騙保行為。對舉報查實的,嚴格執行舉報獎勵制度。同時,曝光典型案件。將違法違規案件信息在政務公開網上進行曝光,2020年曝光典型案件36起。

通過實時督查、智能審核、第三方病歷評審等多種方式,202116月,對全縣8家定點醫療機構、10個鎮衛生院和所有村(居)衛生室以及120多家協議藥店實現稽核全覆蓋,共追回醫?;?span>670多萬元,暫停協議藥店醫保刷卡13個月20家、協議醫療機構11家,取消協議醫療機構1家。有效地規范了醫療機構的醫療行為,確保醫?;鸬陌踩?,對欺詐騙保行為起到有力的震懾作用。(張良)

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