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安徽省醫療保障局關于印發《安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版)》的通知

發布時間:2021-08-19 16:44 來源: 醫藥服務處瀏覽量: 【字體:  

各市醫療保障局,局各處室、單位:

現將《安徽省國家談判藥品雙通道管理目錄2021年版)》(以下簡稱雙通道藥品目錄)印發給你們,并提出如下工作意見,請結合實際抓好貫徹落實。

一、明確供應主體和責任。雙通道藥品目錄內的藥品,定點醫療機構應按功能定位和臨床需求及時配備,定點零售藥店按供應能力和協議要求規范配備,確保形成雙通道互補的供應保障機制。有關規定納入醫保協議管理范圍。

二、建立動態管理機制。雙通道藥品目錄各地原則上不得調整,省醫保局將根據國家談判藥品目錄調整情況、各地實際執行情況等進行動態調整,在確?;踞t?;鸢踩咝н\行的前提下,更好的滿足患者用藥需求。

三、確保政策平穩過渡。前期已實行雙通道管理的醫保目錄內國家談判及常規藥品,各統籌地區可綜合考慮當地疾病譜、患者實際需求以及基金承受能力等因素,研究是否繼續納入本統籌地區雙通道管理范圍。各統籌地區自行納入雙通道管理的國家談判及常規藥品應報省醫保局備案。

本通知自202191日起執行。各地在執行過程中,遇有重大問題應及時向省醫保局報告。

 

 

 

                                      安徽省醫療保障局

2021819

 

 


安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版

序號

藥品名稱

劑型

醫保支付標準

備注

協議有效期

1

奧曲肽

微球注射劑

*

限胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

2

曲妥珠單抗

注射劑

*

限以下情況方可支付:1.HER2陽性的轉移性乳腺癌;2.HER2陽性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療,支付不超過12個月;3.HER2陽性的轉移性胃癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

3

帕妥珠單抗

注射劑

*

限以下情況方可支付,且支付不超過12個月:1.HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復發風險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。

2020年1月1日至2021年12月31日

4

伊沙佐米

口服常釋劑型

*

1.每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2.由三級醫院血液??苹蜓簩?漆t院醫師處方;3.與來那度胺聯合使用時,只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。

2021年3月1日至2022年12月31日

5

康柏西普

眼用注射液

4160元(0.2ml/支)

限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡膜新生血管(CNV)導致的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科??漆t院醫師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。

2020年1月1日至2021年12月31日

6

阿柏西普

眼內注射溶液

*

限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科??漆t院醫師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。

2020年1月1日至2021年12月31日

7

雷珠單抗

注射劑

*

限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡膜新生血管(CNV)導致的視力損害;4.繼發于視網膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫引起的視力損害。應同時符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科??漆t院醫師處方;2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影或OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數合并計算。

2020年1月1日至2021年12月31日

8

度普利尤單抗

注射劑

*

限對傳統治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者,需按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

9

硫培非格司亭

注射劑

*

限前次化療曾發生重度中性粒細胞減少合并發熱的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

10

卡瑞利珠單抗

注射劑

*

限1.至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。2.既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統化療的晚期肝細胞癌患者的治療。3.聯合培美曲塞和卡鉑適用于表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性的、不可手術切除的局部晚期或轉移性非鱗狀非小細胞肺癌(NSCLC)的一線治療。4.既往接受過一線化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性食管鱗癌患者的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

11

信迪利單抗

注射劑

2843元(10ml:100mg/瓶)

限至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

12

泊沙康唑

口服液體劑

*

限以下情況方可支付:1.預防移植后(干細胞及實體器官移植)及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。

2020年1月1日至2021年12月31日

13

替雷利珠單抗

注射劑

*

限至少經過二線系統化療的復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的治療;PD-L1高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內進展的局部晚期或轉移性尿路上皮癌的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

14

特瑞普利單抗

注射劑

*

限既往接受全身系統治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

15

英夫利西單抗

注射劑

*

限以下情況方可支付:1.診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t師處方。2.對系統性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結腸炎患者的二線治療。

2020年1月1日至2021年12月31日

16

貝利尤單抗

注射劑

*

限與常規治療聯合,適用于在常規治療基礎上仍具有高疾病活動(例如:抗ds-DNA抗體陽性及低補體、SELENA-SLEDAI評分≥8)的活動性、自身抗體陽性的系統性紅斑狼瘡(SLE)成年患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

17

貝伐珠單抗

注射劑

*

限晚期轉移性結直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

18

尼妥珠單抗

注射劑

*

限與放療聯合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的III/IV期鼻咽癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

19

阿達木單抗

注射劑

1290元(40mg/0.4ml 預填充式注射筆,
40mg/0.4ml 預填充式注射器,
40mg/0.8ml 預填充式注射筆,
40mg/0.8ml 預填充式注射器)

限以下情況方可支付:1.診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t師處方。2.對系統性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

20

西妥昔單抗

注射劑

*

限RAS基因野生型的轉移性結直腸癌。

2021年3月1日至2022年12月31日

21

司庫奇尤單抗

注射劑

*

限以下情況方可支付:1.診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t師處方。2.對傳統治療無效、有禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者,需按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

22

地舒單抗

注射劑

*

限絕經后婦女的重度骨質疏松;限不可手術切除或者手術切除可能導致嚴重功能障礙的骨巨細胞瘤。

2021年3月1日至2022年12月31日

23

重組人血小板生成素

注射劑

*

限實體瘤化療后所致的嚴重血小板減少癥或特發性血小板減少性紫癜。

2021年3月1日至2022年12月31日

24

雷替曲塞

注射劑

669元(2mg/支)

限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結直腸癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

25

伊尼妥單抗

注射劑

*

限HER2陽性的轉移性乳腺癌:與長春瑞濱聯合治療已接受過1個或多個化療方案的轉移性乳腺癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

26

重組人血管內皮抑制素

注射劑

490元(15mg/3ml/支)

限晚期非小細胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

27

阿伐曲泊帕

口服常釋劑型

*

限擇期行診斷性操作或者手術的慢性肝病相關血小板減少癥的成年患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

28

重組人腦利鈉肽

注射劑

445元(0.5mg/支)

限二級及以上醫療機構用于規范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治療,單次住院支付不超過3天。

2020年1月1日至2021年12月31日

29

艾塞那肽

注射劑

*

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2020年1月1日至2021年12月31日

30

呋喹替尼

口服常釋劑型

94.5元(1mg/粒)

限轉移性結直腸癌患者的三線治療。

2020年1月1日至2021年12月31日

31

呋喹替尼

口服常釋劑型

378元(5mg/粒)

限轉移性結直腸癌患者的三線治療。

2020年1月1日至2021年12月31日

32

曲美替尼

口服常釋劑型

*

限1.BRAF V600 突變陽性不可切除或轉移性黑色素瘤:聯合甲磺酸達拉非尼適用于治療BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術后輔助治療:聯合甲磺酸達拉非尼適用于BRAF V600 突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

33

西達本胺

口服常釋劑型

343元(5mg/片)

限既往至少接受過1次全身化療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

34

利拉魯肽

注射劑

*

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2020年1月1日至2021年12月31日

35

依那西普

注射劑

*

限診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者;診斷明確的強直性脊柱炎(不含放射學前期中軸性脊柱關節炎)NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者;并需風濕病??漆t師處方。

2021年3月1日至2022年12月31日

36

安羅替尼

口服常釋劑型

224.99元(8mg/粒);
266.90元(10mg/粒);
306.88元(12mg/粒)

限1.既往至少接受過2種系統化療后出現進展或復發的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。2.既往至少接受過2種化療方案治療后進展或復發的小細胞肺癌患者。3.腺泡狀軟組織肉瘤、透明細胞肉瘤以及既往至少接受過含蒽環類化療方案治療后進展或復發的其他晚期軟組織肉瘤患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

37

特立氟胺

口服常釋劑型

*

限常規治療無效的多發性硬化患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

38

培唑帕尼

口服常釋劑型

160元(200mg/片)

限晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

39

培唑帕尼

口服常釋劑型

272元(400mg/片)

限晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

40

利司那肽

注射劑

*

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2020年1月1日至2021年12月31日

41

克唑替尼

口服常釋劑型

*

限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

42

烏美溴銨維蘭特羅

吸入粉霧劑

219元((烏美溴銨62.5μg,維蘭特羅25μg)*30吸)

限中重度慢性阻塞性肺病。

2020年1月1日至2021年12月31日

43

侖伐替尼

口服常釋劑型

*

限既往未接受過全身系統治療的不可切除的肝細胞癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

44

尼拉帕利

口服常釋劑型

*

限鉑敏感的復發性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌成人患者在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

45

阿昔替尼

口服常釋劑型

*

限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

46

多種油脂肪乳(C6~24)

注射劑

*

限經營養風險篩查,明確具有營養風險的肝功能不全(嚴重肝功能不全者除外)患者的二線用藥。消化道有功能患者使用時不予支付。

2020年1月1日至2021年12月31日

47

聚乙二醇洛塞那肽

注射劑

110元(0.5ml:0.1mg/支);
187元(0.5ml:0.2mg/支)

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2021年3月1日至2022年12月31日

48

奧希替尼

口服常釋劑型

*

限表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療;既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現疾病進展,并且經檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

49

阿美替尼

口服常釋劑型

176元(55mg/片)

限既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現疾病進展,并且經檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

50

阿帕替尼

口服常釋劑型

115元(250mg/片);
156.86元(375mg/片);
172.63元(425mg/片)

限既往至少接受過2種系統化療后進展或復發的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

51

瑞戈非尼

口服常釋劑型

*

1.肝細胞癌二線治療;2.轉移性結直腸癌三線治療;3.胃腸道間質瘤三線治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

52

伊布替尼

口服常釋劑型

*

限1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療;3.華氏巨球蛋白血癥患者的治療,按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

53

蘆可替尼

口服常釋劑型

*

限中?;蚋呶5脑l性骨髓纖維化(PMF)、真性紅細胞增多癥繼發的骨髓纖維化(PPV-MF)或原發性血小板增多癥繼發的骨髓纖維化(PET-MF)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

54

司來帕格

口服常釋劑型

*

限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

55

索磷布韋維帕他韋

口服常釋劑型

*

限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

56

度拉糖肽

注射劑

*

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2021年3月1日至2022年12月31日

57

吡咯替尼

口服常釋劑型

*

限表皮生長因子受體2(HER2)陽性的復發或轉移性乳腺癌患者的二線治療。

2020年1月1日至2021年12月31日

58

丁苯酞氯化鈉

注射劑

139元(100ml:丁苯酞25mg與氯化鈉0.9g/支)

限新發的急性缺血性腦卒中患者在發作48小時內開始使用,支付不超過14天。

2021年3月1日至2022年12月31日

59

馬昔騰坦

口服常釋劑型

*

限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

60

塞瑞替尼

口服常釋劑型

*

限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

61

康萊特注射液

 

136元(100ml:10g/支)

限二級及以上醫療機構中晚期肺癌或中晚期肝癌。

2021年3月1日至2022年12月31日

62

復方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)

注射劑

30元(100ml/瓶);
70.08元(250ml/瓶);
133.16元(500ml/瓶)

限經營養風險篩查,明確具有營養風險的患者。消化道有功能患者使用時不予支付。

2020年1月1日至2021年12月31日

63

依維莫司

口服常釋劑型

*

限以下情況方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經內分泌瘤成人患者。3.無法手術切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的、進展期非功能性胃腸道或肺源神經內分泌腫瘤患者。4.不需立即手術治療的結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手術的結節性硬化癥相關的室管膜下巨細胞星型細胞瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

64

麥格司他

口服常釋劑型

*

限C型尼曼匹克病患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

65

可洛派韋

口服常釋劑型

119.5元(60mg/粒)(協議有效期內,談判企業負責向購買鹽酸可洛派韋膠囊的患者免費提供同療程的索磷布韋片)

限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

66

依達拉奉氯化鈉

注射劑

113.6元(100ml:依達拉奉30mg與氯化鈉855mg/瓶)

限肌萎縮側索硬化(ALS)的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

67

奧拉帕利

口服常釋劑型

*

限攜帶胚系或體細胞BRCA突變的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療;鉑敏感的復發性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

68

澤布替尼

口服常釋劑型

*

限:1.既往至少接受過一種治療的成人套細胞淋巴瘤(MCL)患者。2.既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細胞白血?。–LL)/ 小淋巴細胞淋巴瘤(SLL)患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

69

嗎啉硝唑氯化鈉

注射劑

97元(0.5g:100ml/瓶)

限二線用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

70

羅沙司他

口服常釋劑型

*

限慢性腎臟病引起貧血的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

71

索拉非尼

口服常釋劑型

*

限以下情況方可支付:1.不能手術的腎細胞癌。2.不能手術或遠處轉移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復發或轉移性、分化型甲狀腺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

72

銀杏二萜內酯葡胺注射液

 

93.7元(5ml/支)

限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

73

尼達尼布

口服常釋劑型

*

限特發性肺纖維化(IPF)或系統性硬化病相關間質性肺疾?。⊿Sc-ILD)患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

74

尼洛替尼

口服常釋劑型

*

限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML)慢性期成人患者,或對既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML)慢性期或加速期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

75

達拉非尼

口服常釋劑型

*

限1.BRAF V600 突變陽性不可切除或轉移性黑色素瘤:聯合曲美替尼適用于治療BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突變陽性黑色素瘤的術后輔助治療:聯合曲美替尼適用于BRAF V600 突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

76

維莫非尼

口服常釋劑型

*

治療經CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤。

2021年3月1日至2022年12月31日

77

甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉

注射劑

40元(100ml/瓶)

限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

78

甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉

注射劑

81.16元(250ml/瓶)

限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

79

厄洛替尼

口服常釋劑型

*

限表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

80

艾爾巴韋格拉瑞韋

口服常釋劑型

*

限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

81

來迪派韋索磷布韋

口服常釋劑型

*

限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

82

羥乙基淀粉130/0.4電解質

注射劑

*

限低血容量性休克或手術創傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

83

阿來替尼

口服常釋劑型

*

限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

84

注射用丹參多酚酸

 

58.5元(0.13g/支)

限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

85

地拉羅司

口服常釋劑型

*

(空白)

2020年1月1日至2021年12月31日

86

精氨酸谷氨酸

注射劑

54元(200ml:20g/瓶);
54元(200ml:20g/袋)

限肝性腦病。

2020年1月1日至2021年12月31日

87

注射用丹參多酚酸鹽

 

31.69元(每瓶裝50mg(含丹參乙酸鎂40mg));
53.88元(每瓶裝100mg(含丹參乙酸鎂80mg));91.60元(每瓶裝200mg(含丹參乙酸鎂160mg))

限二級及以上醫療機構并有明確冠心病穩定型心絞痛診斷的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

88

波生坦

口服常釋劑型

*

32mg/片(分散片)限3-12歲特發性或先天性肺動脈高壓患者;125mg/片限WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓(WHO第1組)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

89

氟馬替尼

口服常釋劑型

65元(0.2g/片)

限費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML)慢性期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

90

氟馬替尼

口服常釋劑型

38.24元(0.1g/片)

限費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML)慢性期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

91

托法替布

口服常釋劑型

*

限診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者,并需風濕病??漆t師處方。

2020年1月1日至2021年12月31日

92

康艾注射液

 

11.73元(5ml/支)

限二級及以上醫療機構說明書標明惡性腫瘤的中晚期治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

93

康艾注射液

 

19.94元(10ml/支)

限二級及以上醫療機構說明書標明惡性腫瘤的中晚期治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

94

康艾注射液

 

33.9元(20ml/支)

限二級及以上醫療機構說明書標明惡性腫瘤的中晚期治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

95

血必凈注射液

 

22.08元(10ml/支)

限二級及以上醫療機構重癥患者的急救搶救。

2020年1月1日至2021年12月31日

96

銀杏內酯注射液

 

19.68元(2ml/支)

限二級及以上醫療機構腦梗死恢復期患者,單次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

97

利多卡因

凝膠貼膏

19元(700mg/片)

限帶狀皰疹患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

98

丙酚替諾福韋

口服常釋劑型

17.98元(25mg/片)

限慢性乙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

99

沙庫巴曲纈沙坦

口服常釋劑型

*

限慢性心力衰竭(NYHA II-IV級)患者,首次處方時應有射血分數降低的證據。

2020年1月1日至2021年12月31日

100

西紅花總苷片

 

16.5元(12mg/片)

限化療產生心臟毒性引起的心絞痛患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

101

喹硫平

緩釋控釋劑型

*

(空白)

2020年1月1日至2021年12月31日

102

丹參酮ⅡA

注射劑

11.9元(2ml:10mg/支)

限明確冠心病穩定型心絞痛診斷的患者,支付不超過14天

2021年3月1日至2022年12月31日

103

碳酸鑭

咀嚼片

*

限透析患者高磷血癥。

2020年1月1日至2021年12月31日

104

復方黃黛片

 

10.19元(0.27g/片)

限初治的急性早幼粒細胞白血病。

2020年1月1日至2021年12月31日

105

卡格列凈

口服常釋劑型

*

限二線用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

106

恩格列凈

口服常釋劑型

*

限二線用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

107

茚達特羅格隆溴銨

吸入粉霧劑用膠囊

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2020年1月1日至2021年12月31日

108

司維拉姆

口服常釋劑型

*

限透析患者高磷血癥。

2020年1月1日至2021年12月31日

109

參一膠囊

 

6.18元(每粒含人參皂苷Rg3 10mg)

限原發性肺癌、肝癌化療期間使用。

2020年1月1日至2021年12月31日

110

藍芩口服液

 

2.62元(10ml/支);
5.88元(10ml/支(相當于原藥材21.2g))

2021年3月1日至2022年12月31日

111

金銀花口服液

 

3.08元(10ml/支);
5.24元(20ml/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

112

麻芩消咳顆粒

 

4.79元(8g/袋)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

113

達格列凈

口服常釋劑型

2.56元(5mg/片)

限二線用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

114

達格列凈

口服常釋劑型

4.36元(10mg/片)

限二線用藥。

2020年1月1日至2021年12月31日

115

芪丹通絡顆粒

 

4.16元(8g/袋)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

116

門冬氨酸鳥氨酸

顆粒劑

1.76元(1g/袋)

限肝性腦病。

2021年3月1日至2022年12月31日

117

門冬氨酸鳥氨酸

顆粒劑

4.08元(3g/袋)

限肝性腦病。

2021年3月1日至2022年12月31日

118

帕羅西汀

腸溶緩釋片

2.07元(12.5mg/片);
3.52元(25mg/片)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

119

丁苯酞

口服常釋劑型

3.36元(0.1g/粒)

限新發的急性缺血性腦卒中患者在發作72小時內開始使用,支付不超過20天。

2021年3月1日至2022年12月31日

120

安兒寧顆粒

 

1.98元(3g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

121

鋁鎂匹林(Ⅱ)

口服常釋劑型

1.5元(每片含阿司匹林81mg,重質碳酸鎂22mg,甘羥鋁11mg)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

122

百令膠囊

 

0.51元(0.2g/粒);
1.03元(0.5g/粒)

▲;限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化。

2021年3月1日至2022年12月31日

123

阿卡波糖

咀嚼片

0.465元(50mg/片)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

124

伏諾拉生

口服常釋劑型

*

限反流性食管炎的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

125

利那洛肽

口服常釋劑型

*

限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C)。

2021年3月1日至2022年12月31日

126

德谷門冬雙胰島素

注射劑

*

限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

127

貝那魯肽

注射劑

*

限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時需由二級及以上醫療機構??漆t師開具處方。

2021年3月1日至2022年12月31日

128

艾托格列凈

口服常釋劑型

*

限二線用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

129

乙酰左卡尼汀

口服常釋劑型

0.58元(0.25g/片);
0.99元(0.5g/片)

限臨床確診的糖尿病周圍神經病變患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

130

維得利珠單抗

注射劑

*

限中度至重度活動性潰瘍性結腸炎的二線用藥或中度至重度活動性克羅恩病的二線用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

131

重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑

注射劑

3688元(1.0×10E7IU/16mg/支)

限急性心肌梗死發病6小時內使用。

2021年3月1日至2022年12月31日

132

艾多沙班

口服常釋劑型

10.65元(30mg/片);
6.26元(15mg/片);
18.11元(60mg/片)

限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

133

復方氨基酸(14AA-SF)

注射劑

39.8元(50ml:4.2g/瓶);
137.44元(250ml:21.2g/瓶)

限需經營養風險篩查,明確具有營養風險,且不能經飲食或使用“腸內營養劑”補充足夠營養的住院兒童患者方予支付。

2021年3月1日至2022年12月31日

134

奧普力農

注射劑

198元(5ml:5mg/支)

限其他藥物療效不佳的急性心力衰竭的短期靜脈治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

135

本維莫德

乳膏劑

138元(10g:0.1g/支)

限輕中度穩定性尋常型銀屑病患者的二線治療,需按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

136

米拉貝隆

緩釋控釋劑型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

137

蘭瑞肽

緩釋注射劑(預充式)

*

限肢端肥大癥,按說明書用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

138

西他沙星

口服常釋劑型

9.8元(50mg/片)

限二線用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

139

小兒法羅培南

顆粒劑

15.3元(0.05g/袋)

限頭孢菌素耐藥或重癥感染兒童患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

140

頭孢托侖匹酯

顆粒劑

*

限兒童患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

141

艾博韋泰

注射劑

532元(160mg/支)

限艾滋病病毒感染。

2021年3月1日至2022年12月31日

142

阿比多爾

顆粒劑

3元(0.1g/袋)

限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

143

法維拉韋(法匹拉韋)

口服常釋劑型

3.69元(0.2g/片)

限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

144

紫杉醇

脂質體注射劑

*

限1.卵巢癌的一線化療及以后卵巢轉移性癌的治療、作為一線化療,也可與順鉑聯合應用;2.用于曾用過含阿霉素標準化療的乳腺癌患者的后續治療或復發患者的治療。3.可與順鉑聯合用于不能手術或放療的非小細胞肺癌患者的一線化療。

2021年3月1日至2022年12月31日

145

恩扎盧胺

口服常釋劑型

*

限雄激素剝奪治療(ADT)失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉移性去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治療。

2021年3月1日至2022年12月31日

146

西尼莫德

口服常釋劑型

*

限成人復發型多發性硬化的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

147

芬戈莫德

口服常釋劑型

*

限10歲及以上患者復發型多發性硬化(RMS)的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

148

巴瑞替尼

口服常釋劑型

*

限診斷明確的類風濕關節炎經傳統DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者,并需風濕病??漆t師處方。

2021年3月1日至2022年12月31日

149

艾司氯胺酮

注射劑

91.8元(2ml:50mg/支)

限用于與鎮靜麻醉藥聯合誘導和實施全身麻醉。

2021年3月1日至2022年12月31日

150

吡侖帕奈

口服常釋劑型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

151

魯拉西酮

口服常釋劑型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

152

氘丁苯那嗪

口服常釋劑型

*

限與亨廷頓病有關的舞蹈病或成人遲發性運動障礙。

2021年3月1日至2022年12月31日

153

棕櫚帕利哌酮酯(3M)

注射劑

*

限接受過棕櫚酸帕利哌酮注射液(1個月劑型)至少4個月充分治療的精神分裂癥患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

154

布南色林

口服常釋劑型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

155

水合氯醛

灌腸劑

17元(1.34g:0.5g/瓶)

限兒童。

2021年3月1日至2022年12月31日

156

依達拉奉右莰醇

注射劑

48.8元(5ml:依達拉奉10mg與右莰醇2.5mg/支)

限新發的急性缺血性腦卒中患者在發作48小時內開始使用,支付不超過14天。

2021年3月1日至2022年12月31日

157

格隆溴銨福莫特羅

吸入氣霧劑

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

158

布地格福

吸入氣霧劑

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

159

氟替美維

吸入粉霧劑

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

160

左沙丁胺醇

霧化吸入溶液

8.46元(3ml:0.31mg/支);
14.56元(3ml:0.63mg/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

161

丙卡特羅

粉霧劑

68.9元(10μg/吸,200吸/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

162

布林佐胺噻嗎洛爾

滴眼劑

*

限二線用藥。

2021年3月1日至2022年12月31日

163

釓布醇

注射劑

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

164

牛黃清感膠囊

 

0.66元(0.3g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

165

柴芩清寧膠囊

 

1.5元(0.3g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

166

疏清顆粒

 

1.28元(3g/袋);
2.18元(6g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

167

清胃止痛微丸

 

3.55元(3.2g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

168

熊膽舒肝利膽膠囊

 

0.98元(0.5g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

169

熱炎寧合劑

 

17.96元(100ml/瓶(每1ml相當于飲片1.30g))

 

2021年3月1日至2022年12月31日

170

雞骨草膠囊

 

0.56元(0.5g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

171

利膽止痛膠囊

 

0.41元(0.4g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

172

五味苦參腸溶膠囊

 

2.68元(0.4g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

173

小兒荊杏止咳顆粒

 

10.98元(5g(相當于飲片18.33g)/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

174

連花清咳片

 

1.29元(0.46g/片)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

175

小兒牛黃清心散

 

2.36元(0.3g/袋);
4.01元(0.6g/袋)

限高熱神昏的急救、搶救時使用。

2021年3月1日至2022年12月31日

176

甘海胃康膠囊